THE QUALITY INTERNET SERVICE PROVIDER

Call Us Now : Surabaya +62 31 548 0500
Malang +62 341 408 999
Bali +62 361 847 7233

PAYMENT CONFIRMATION

Billing payment due date : the 20^th of each month

Nama Lengkap:

Perusahaan:

Username:

Keterangan.Pembayaran:

Diisi sesuai kebutuhan, contoh : Dial Up 10 Jam bulan Juni '05, BIaya registrasi ISDN 10 jam

Tanggal Bayar:

Bank Tujuan:

Jumlah Pembayaran:

Jenis Pembayaran:

No. Validasi / No. Urut:

Dikonfirmasikan oleh

Nama:

Telp:

Email:

Contoh penulisan email mrxx@sby.dnet.net.id, m245@sample.com

Keterangan :
Semua form harus diisi.
*	Harus diisi jika pembayaran melaui Transfer antar Bank
**	Harus diisi jika pembayaran melalui ATM, Internet Banking dan Setoran Tunai.